前 言
通过对典型病例诊治过程的分析，总结出扈晓宇教授不联合抗病毒西药，单用“温肾法”治疗超高ALT水平慢性乙型肝炎的临床经验。认为超高ALT水平慢性乙型肝炎的病机特点以肾虚正弱，伏邪鼓动，诱发无力透邪外出的正气相对亢进，进而导致邪正持续性地激烈交争为特点；治疗当以“温肾”之法为主，根据本病特点创制“温肾方”，以补为主，补透兼施，为治疗本病提供新思路和方法。
HBV（乙型肝炎病毒）呈世界性流行，但在不同地区HBV感染的流行强度差异很大。在我国，1-59岁的一般人群HBsAg（乙肝表面抗原）携带率为7.18%，5岁以下儿童HBsAg携带率为0.96%，在HBV感染者中，约有15%-40%未经抗病毒治疗的患者将进展为终末期肝病，如肝硬化、肝衰竭、肝癌等。
目前西药抗病毒治疗慢性乙型肝炎是关键，而中西药联合使用是常规，但临床疗效欠佳，运用拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定治疗，到52周时，HBeAg（乙型肝炎E抗原）血清转换率分别只有16%、12%、21%、22.5%，且耐药率较高。治疗3年时，拉米夫定约49%，阿德福韦酯约3.1%，恩替卡韦约3.3%，治疗2年时，替比夫定约5%。
慢性乙型肝炎属于传统医学“黄疸”、“瘟黄”、“胁痛”等范畴，目前的主流认识是慢性乙型肝炎的发病原因是由于湿热疫毒之邪入侵所致，治疗上常以清热解毒、活血化瘀为主。
但临床上采用上述方法治疗慢性乙型肝炎效果都不佳，治疗24周患者的肝功复常率只有44.8%-48.2%。研究表明，在肝功能异常的慢性乙型肝炎病例中肾阳虚证的发生率约为8.1%-13.9%，但针对慢性乙型肝炎肾阳虚证的临床研究很少，缺少成熟的治疗方案，单用中药治疗尤为罕见。
成都中医附院扈晓宇教授不联合抗病毒西药，自拟“温肾方”治疗超高ALT水平慢性乙型肝炎属于肾阳虚证者，效如桴鼓。温肾方组成：制附片6g、巴戟天30g、菟丝子15g、淫羊藿15g、黄芪20g、熟地黄15g、桑寄生15g、黄岑30g、青蒿9g、炙甘草5g，亦可根据病情加减其他药材。
此外，扈晓宇教授十分重视调和胃气，脾为后天之本，《素问·平人气象论》：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”因此治疗该病常常选用山楂、神曲之类开胃健脾。1日1剂，水煎服。
?经典案例分析?
男，35岁，2010年11月18日初诊。病情介绍：发现乙肝标志物阳性伴反复肝功异常约3年多，加重1天。约3年前，患者无明显诱因出现恶心、乏力、肝区不适等症状，到当地就诊发现肝炎标志物阳性，肝功能明显异常，在当地口服保肝药后症状有所缓解，此后肝功能反复异常，均在当地服药治疗。
1天前（2010年11月17日），患者再次因不适检查肝功后提示：TP 71.7g/L,ALT 867 U/L,AST 800 U/L,T-BIL 36 μmol/L,GGT 102 U/L;乙肝标志物示：HbsAg 阳性，Anti-HBs阴性，HbeAg阳性，Anti-HBe阴性，Anti-HBc阳性。血HBV-DNA定量示：1.8x105 IU/ml。患者决绝入院，同时因生育要求，暂拒抗病毒治疗，故求诊于扈教授。
现症见：神差、乏力、恶心、胁痛、腹胀、无明显口干、纳眠差、小便量可，色黄、大便溏、脉沉细、舌稍胖、质淡、苔白厚稍黄。西医诊断：慢性乙型肝炎（超高ALT水平），中医诊断：胁痛，辩证：脾肾阳虚证。处方：制附片6g、巴戟天30g、菟丝子15g、淫羊藿15g、黄芪20g、熟地黄15g、桑寄生15g、黄岑30g、青蒿9g、炙甘草5g、黄连10g、茯苓15g、猪苓15g、黄柏20g、焦山楂20g、生山楂20g。7剂，水煎服，1剂/日。
12月5日二诊：神差、乏力、恶心、胁痛、腹胀、大便溏较前有所好转、无口干、纳眠差、苔白稍厚。肝功能示：TP 73g/L,ALT 920 U/L,AST 880 U/L,T-BIL 37.2 μmol/L,GGT 100 U/L。上方去黄连。7剂，水煎服，1剂/日。
12月12日三诊：患者无明显不适，稍感口干，脉稍数。肝功能提示：TP 80.7g/L,ALT 112 U/L,AST 90 U/L,T-BIL 30.1 μmol/L,GGT 40 U/L;乙肝标志物示：HbsAg 阳性，Anti-HBs阴性，HbeAg阴性，Anti-HBe阳性，Anti-HBc阳性。血HBV-DNA定量示：＜1.0x103 IU/ml。上方基础上去茯苓、猪苓，加鳌甲30g滋阴。15剂，水煎服，1剂/日。
12月27日四诊：患者无明显不适，肝功能提示：TP 84.3g/L,ALT 32.2 U/L,AST 23 U/L,T-BIL 15.1 μmol/L,GGT 41 U/L;乙肝标志物示：HbsAg 阳性，Anti-HBs阴性，HbeAg阴性，Anti-HBe阳性，Anti-HBc阳性。血HBV-DNA定量示：＜1.0x103 IU/ml。
前方加减续服24周，患者无不适，肝功正常，病毒定量阴性，e抗原阴性，遂停药观察。随访72周，患者无不适，肝功正常，病毒定量阴性，e抗原持续阴性。
因此，有学者认为高水平的ALT是最为显著的持续应答的预测因子。骆抗先认为ALT水平的高低可反映机体免疫清楚的能力。流行病学调查亦发现，ALT水平超过正常上限值5倍以上的CHB患者，1年内HBeAg自然阴转发生率明显高于ALT水平低于5倍的CHB患者（50% vs 10%）。而替比夫定中国Ⅲ期临床研究中，ALT≥2 x ULN的患者中，替比夫定组HBeAg转阴率和HBeAg血清转换率明显高于基线在ALT≤2 x ULN的患者（46% vs 28%，36% vs 15%），两者差异显著。因此，治疗前ALT异常的病人其获得HBeAg血清转换的机会更大，且ALT相对较高，机会更大。
扈教授运用中医肾虚邪伏理论治疗超高ALT（20 ULN ＜ ALT ＜30 ULN）水平慢性乙型肝炎与上述理论不谋而合，扈教授认为由于先天或后天的不足，疫毒（乙肝病毒）久伏体内，耗损人体正气，肾阳必虚。若正邪交争不剧，机体或无任何异常，或ALT轻微波动。若伏邪鼓动于内，诱发正气相对亢进，导致正邪交争激烈，则ALT波动变化。同时由于肾阳不足，机体无力透发鼓动伏邪，致使邪正交争持续不断，ALT不断被波动飙升，发生超高ALT现象，甚或更差的结局。
“邪之所凑，其气虚”，“正气存内，邪不可干”，扈教授认为此时当注重两个方面，首重温肾扶正，因势利导，透邪外出，同时还要辅以足够力度的清、解之法，以保肝利胆，直挫邪势，避免黄疸迅速加深，凝血酶原时间延长等慢性肝病重症化倾向，从而在保证病人安全的前提下，促进机体对病毒的免疫清除。
此外，晚近的研究表明，温肾中药可明显降低部分免疫耐受期CHB患者外周血中CD4+CD25+Tregs/CD4+T淋巴细胞的比例和FoxP3的基因表达水平，明显改善患者外周血树突状细胞共刺激分子CD86、CD80、CD40、CDllc表达，从而有助于HBV的清除，提高疗效。
综之，单用“温肾法”治疗超高ALT水平慢性乙型肝炎具有坚实的中医理论基础与充分的现代分子生物学依据，临床疗效肯定。临床应用有年，鲜见重症化病例的发生，庶几可避免长期服用抗病毒药物带来的诸多因素，为本病治疗提供了新思路。
摘自扈晓宇教授《时珍国医国药2014年02期》，有删减。